Per accertamenti clinici e diagnostici si intendono analisi, ed esami di laboratorio e strumentali finalizzati alla diagnosi e cura.

Nell’ambito degli accertamenti clinici, le analisi di laboratorio sono rimborsate al 50% della spesa sostenuta; la restante parte rimarrà a carico del socio a titolo di compartecipazione alla spesa sanitaria.
Per tutti gli altri accertamenti clinici e diagnostici il rimborso è previsto entro il limite massimo rappresentato dalla tariffa, fatte salve le franchigie eventualmente indicate dal Nomenclatore.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:   

1. prescrizione medica;
2. fattura intestata all’Assistito con indicazione del dettaglio della spesa sostenuta per ciascun accertamento.

La Mutua si riserva di chiedere in visione i referti relativi agli accertamenti effettuati. L’intervento della Mutua non è previsto per i check-up generici.

L’intervento della Mutua non è previsto per le indagini predittive, a prescindere dalla tipologia e dall’ambito di applicazione. Le indagini predittive, prive di valore diagnostico, sono finalizzate a individuare l’eventuale predisposizione di un soggetto a sviluppare condizioni patologiche.

Assistenza ai non autosufficienti

Definizione
La copertura della Mutua in caso di perdita di autosufficienza nel compiere atti di vita quotidiana è prevista per gli Assistiti che si trovino, a seguito di malattia o infortunio, per un periodo di tempo non inferiore a 90 giorni continuativi e presumibilmente in modo permanente, ad aver bisogno dell’assistenza da parte di un’altra persona per essere aiutati nello svolgimento di almeno 3 su 6 delle attività elementari della vita quotidiana, oppure siano affetti da grave demenza invalidante comprovata dalla diagnosi di un neurologo e/o gerontologo con conseguente assoluta necessità di una costante e permanente assistenza da parte di una terza persona.

Le attività elementari della vita quotidiana (activities of daily living o ADL) sono definite come:

• lavarsi: la capacità di lavarsi nella vasca da bagno o nella doccia, di entrare e uscire dalla vasca o dalla doccia o la capacità di lavare in modo soddisfacente la parte superiore e inferiore del corpo in altro modo (radersi, pettinarsi, lavarsi i denti)
• vestirsi, svestirsi: la capacità di indossare e togliersi, allacciare e slacciare ogni tipo di indumento, compresi indumenti speciali o ausili adatti al tipo di disabilità dell’Assistito, per la parte superiore o inferiore del corpo
• nutrirsi: la capacità di bere usando un bicchiere e di mangiare il cibo preparato da altri usando un piatto
• andare in bagno: la capacità di controllare le funzioni corporali (mingere ed evacuare) e di mantenere un livello soddisfacente di igiene personale con l’impiego di ausili e di indumenti specifici
• muoversi: la capacità di muoversi in casa da una stanza all’altra sullo stesso piano anche con l’ausilio di attrezzature tecniche
• spostarsi: la capacità di sedersi e di alzarsi da una sedia, di coricarsi e di alzarsi dal letto, di spostarsi da una sedia al letto e viceversa, anche con l’aiuto di ausili specifici.

Questa copertura ha la finalità di garantire all’Assistito la corresponsione di una rendita mensile per fronteggiare il costo delle prestazioni di carattere socio assistenziale rese necessarie dalla condizione di impossibilità del soggetto a prendersi cura di se stesso (prestazioni le cui spese non devono essere documentate).

Erogazione della copertura
Possono inoltrare la richiesta di riconoscimento dell’assistenza tutti coloro che soddisfano i requisiti definiti nel precedente punto.

La documentazione (reperibile sul sito istituzionale) da presentare è la seguente:

• questionario NAS compilato dall’Assistito
• questionario ADL compilato dal Medico Curante
• documentazione clinica comprovante lo stato di “non autosufficienza” (cartelle cliniche, referti, accertamenti strumentali, ecc.).

La Mutua si riserva in qualsiasi momento il diritto, ove lo ritenga necessario, di richiedere documentazione medica aggiuntiva e/o di verificare, anche attraverso visite domiciliari da parte di sanitari di propria fiducia, lo stato di malattia degli Assistiti. Il rifiuto dell’Assistito di fornire la documentazione richiesta e/o di sottoporsi ai controlli richiesti determina la perdita del diritto alla prestazione.

In caso di diniego l’Assistito potrà inoltrare nuovamente domanda solo in caso di mutate condizioni di salute e comunque non prima di tre mesi dalla precedente richiesta.

L’Assistito è tenuto a comunicare tempestivamente alla Mutua il recupero dello stato di autosufficienza. La Mutua si riserva, inoltre, il diritto di verificare la sussistenza nel tempo dei requisiti che hanno determinato l’erogazione del contributo.

La copertura può essere fornita in modalità di erogazione diretta dalla Mutua o in modalità intermediata per il tramite di polizze assicurative.

L’erogazione diretta da parte della Mutua è prevista per:

• gli Assistiti che beneficiano dell’assistenza alla non autosufficienza con un riconoscimento della stessa a tempo indeterminato rilasciata in data precedente al 1/1/2018, alle condizioni in vigore al momento del riconoscimento
• gli Assistiti che beneficiano di un riconoscimento alla prestazione a tempo determinato fino al termine del periodo concesso
• coloro che per requisiti di assistibilità non possono usufruire di copertura assicurativa mediante polizza.

La Mutua, in caso di riconoscimento, eroga un contributo entro i limiti previsti dal Nomenclatore, a partire dal mese successivo a quello di presentazione della domanda. Per le domande incomplete l’eventuale riconoscimento del contributo decorrerà dal mese successivo a quello di presentazione degli elementi mancanti.

Il contributo cessa di essere erogato in caso di:

• cessazione dell’iscrizione alla Mutua
• recupero della autosufficienza;
• decesso dell’Assistito. 

Eventuali prestazioni riferite a periodi successivi a tali eventi dovranno essere restituite in quota parte anche per frazioni di mesi.

L’erogazione intermediata per il tramite di una polizza è prevista per gli Assistiti per le quali ricorrano le condizioni di assistibilità definite dalla polizza stessa.

Il contributo, una volta riconosciuto, può continuare ad essere erogato anche in caso di cessazione dell’iscrizione alla Mutua sempreché tale possibilità sia prevista dalle condizioni di polizza.

Assistenza ai non autosufficienti temporanei
La copertura è prevista per l’assistenza domiciliare a seguito di infortunio, ricovero con intervento chirurgico o eventi morbosi di particolare gravità, che abbia determinato una temporanea non autosufficienza con una riduzione dell’autonomia nello svolgimento regolare di almeno tre su sei attività elementari della vita quotidiana (ADL).

Tale copertura è subordinata alla valutazione e preventiva autorizzazione rilasciata da parte della Mutua in cui è presente il numero massimo di mesi riconosciuti, che in ogni caso non possono essere superiori a tre.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• questionario NAS compilato dall’Assistito
• questionario ADL compilato dal Medico Curante
• documentazione clinica comprovante lo stato di “non autosufficienza” (cartelle cliniche, referti, accertamenti strumentali, ecc.).

La Mutua eroga un contributo mensile entro i limiti previsti dal Nomenclatore.


Assistenza per i malati in fase terminale
La copertura per l’assistenza infermieristica e/o paramedica domiciliare è previsto per gli Assistiti la cui patologia non risponde più a trattamenti specifici, ma che necessitano comunque di cure palliative e di supporto.

Il contributo è omnicomprensivo giornaliero nei limiti previsti dal Nomenclatore ed è erogato per un massimo di tre mesi.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• dettagliata relazione sanitaria comprovante lo stato della malattia dalla quale emerga in modo chiaro lo stato clinicamente irreversibile dell’Assistito tanto da potersi definire in fase terminale di malattia
• fattura intestata all’Assistito o documentazione equipollente con l’indicazione del periodo e della spesa sostenuta.

La presente copertura non può essere erogata in concomitanza con altre forme di assistenza previste dalla Mutua.


Assistenza infermieristica
Il rimborso per l’assistenza infermieristica continuata a domicilio è previsto solo per gli Assistiti in stato di malattia in fase acuta e che per le loro condizioni cliniche, necessitano di assistenza da parte di personale infermieristico. Il rimborso è riconosciuto solo se le prestazioni assistenziali sono rese da personale qualificato in possesso della certificazione comprovante la qualifica professionale.

Il rimborso è previsto nei limiti e nell’ammontare indicati dal Nomenclatore.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• certificazione comprovante la qualifica professionale dell’infermiere
• relazione sanitaria da cui risulti la necessità del ricorso alla prestazione
• fattura o ricevuta fiscale intestata all’Assistito con l’indicazione del tipo di assistenza (diurna, notturna o diurna e notturna), del periodo, del compenso percepito.

Il rimborso per le prestazioni effettuate fuori dal territorio nazionale è riconosciuto con le modalità definite nel presente articolo ai soli giornalisti professionisti che svolgono l’incarico di corrispondenti dall’estero, agli inviati speciali e ai pensionati INPGI ex corrispondenti residenti all’estero ed ai loro familiari.

Per accedere al rimborso di cui al precedente comma il giornalista deve presentare documentazione attestante l’attività di corrispondente dall’estero.
La medesima possibilità è riconosciuta ai “pensionati INPGI ex corrispondenti” e residenti all’estero il cui ultimo rapporto di lavoro, prima del pensionamento, era di corrispondente e agli inviati speciali per il solo periodo dell’incarico. 

Per poter accedere al trattamento di maggior favore il giornalista “pensionato INPGI ex corrispondente” deve presentare idonea documentazione attestante la precedente attività di corrispondente dall’estero e il certificato di residenza; l’inviato speciale deve inviare idonea documentazione attestante la sua condizione.

Il rimborso per l’Assistito che si avvalga dell’assistenza garantita dal Servizio Sanitario del Paese ove presta la propria attività professionale, ovvero dove risiede, è relativo alle sole quote eventualmente poste a suo carico. Pertanto, qualora l’Assistito, successivamente al rimborso, abbia ottenuto il rimborso anche da parte del Servizio Sanitario è tenuto a restituire a CASAGIT SALUTE l’importo corrispondente alla somma eccedente la spesa sostenuta.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare oltre alla documentazione prevista nelle singole sezioni del presente documento, una documentazione di spesa (fattura o similare) e l’attestazione dell’avvenuto pagamento.

È necessario che tutte le fatture siano debitamente compilate e ufficialmente tradotte, ad evitare che risultino mancanti o incomprensibili gli elementi necessari ad una corretta valutazione, da parte degli uffici della Mutua, dei rimborsi di competenza.

Per tutte le prestazioni sanitarie fruite in Italia si applicano le modalità definite nel presente documento con esclusioni delle prestazioni di radiodiagnostica e patologia clinica ambulatoriale per le quali si applica sempre, ove esistenti, la tariffa di miglior favore previste in corso di ricovero o di procedure ambulatoriali.

Ricoveri
Per le prestazioni effettuate fuori dal territorio nazionale è riconosciuto un rimborso dell’80% della spesa, entro un limite massimo di € 50.000 ad evento, elevato a € 150.000 per i grandi interventi, di cui all’allegato A, e comprensivo di farmaci, assistenza e accertamenti.

Il rimborso è riconosciuto nei limiti previsti dal Nomenclatore per:

• assistenza complementare in corso di ricovero
• ricoveri per lungodegenza
• ricoveri per riabilitazione motoria
• ricoveri per assistenza ai malati in fase terminale.

Altre prestazioni
Per le prestazioni effettuate fuori dal territorio nazionale è riconosciuto un rimborso dell’80% della spesa sostenute per:

• accertamenti clinici e diagnostici
• assistenza medica
• chirurgia ambulatoriale
• radioterapia e medicina nucleare
• visite specialistiche
• farmaci
• cure odontoiatriche aventi ad oggetto:
  • terapia conservativa
  • chirurgia odontoiatrica (con esclusione per implantologia, chirurgia rigenerativa e igiene orale)
  • radiografia (panoramica, teleradiografia, tracciato cefalometrico, con esclusione delle rx-endorali per le quali non è previsto alcun rimborso).

Il rimborso è riconosciuto nei limiti previsti dal Nomenclatore per tutte le ulteriori prestazioni non inserite nel precedente elenco.

Il rimborso è previsto per:

• radiologia
• prestazioni di igiene orale e di parodontologia
• chirurgia orale e implantologia
• terapie conservative
• ortodonzia
• protesi

Le Tariffe sono comprensive della prima visita valutativa, dell’anestesia locale, dei punti di sutura, delle radiografie endorali, delle foto e di quant’altro necessario per l’effettuazione delle prestazioni. Non è previsto alcun rimborso per le visite specialistiche odontoiatriche e gnatologiche e per le radiografie endorali singole.

Per l’assistenza in forma indiretta il Socio, al termine della cura, deve presentare:

• fattura intestata all’Assistito completa del dettaglio delle cure odontoiatriche effettuate (dettaglio compilabile anche sul modulo “Scheda per le cure odontoiatriche (indiretta)”, disponibile sul sito istituzionale, firmato dal medico e dall’Assistito)
• documentazione indicata nella colonna “Documentazione obbligatoria” del Nomenclatore.

Sono rimborsabili solo le fatture relative a cure già effettuate che devono essere ricevute dalla Mutua entro i termini di rimborso previsto.

Le fatture di acconto sono rimborsabili solo se presentate unitamente a quella di saldo. I termini di presentazione della documentazione per ottenere il rimborso decorrono, anche per le fatture di acconto, dalla data della fattura di saldo.

Accesso in forma diretta – Autorizzazione
Per usufruire dell’assistenza in forma diretta l’Assistito si rivolge ad uno Studio Odontoiatrico convenzionato, che deve richiedere a Casagit Salute una preventiva autorizzazione presentando la “Denuncia di inizio cure odontoiatriche” firmata dal medico e dall’Assistito e corredata della “Documentazione Obbligatoria” prevista per ciascuna prestazione dal Nomenclatore.

Rimangono a carico dell’Assistito:

• prestazioni non previste dal Nomenclatore
• prestazioni non autorizzabili sebbene previste dal Nomenclatore
• quote a carico espressamente previste dal Nomenclatore.

Il rimborso è previsto per le spese sostenute fino alla concorrenza del massimale di € 150.000,00 nella vita.

Le spese che concorrono all’erosione del massimale di cui al precedente comma sono:

• Medicinali, il cui rimborso è previsto solo per il paziente oncologico, rimborsati al 50% della spesa sostenuta
• Degenza e assistenza medica per le sedute di radioterapia e di chemioterapia (compreso il farmaco chemioterapico) in base alla tariffa prevista dal nomenclatore tariffario
• Radioterapia in base alla tariffa prevista dal nomenclatore tariffario
• Visite specialistiche per la parte che eccede il massimale delle visite specialistiche, fermo restando l’applicazione della franchigia del 15%

Per ottenere il rimborso il Socio deve presentare copia della documentazione rilasciata da una struttura pubblica che attesti lo stato di “patologia oncologica”.
Decorsi 5 anni, la Mutua si riserva la possibilità di chiedere il rinnovo della documentazione certificante il permanere della patologia.

Il rimborso è previsto per le prestazioni effettuate in convenzione con il S.S.N. per l’ammontare del ticket e dell’eventuale quota regionale.

Non è previsto il rimborso per le prestazioni effettuate privatamente e delle eventuali ulteriori spese (es. sistemazione alberghiera, ecc.).

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare la ricevuta del centro termale indicante il valore del ticket pagato.

L’intervento della Mutua non è previsto per:

• le prestazioni mediche aventi finalità di ordine estetico (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva o funzionale)
• le prestazioni mediche conseguenti a pregressi interventi o procedure di natura estetica
• le visite medico generiche, odontoiatriche, medico-legali, medico-sportive, di medicina del lavoro, chiropratiche e osteopatiche
• gli accertamenti e i trattamenti sanitari a norma di legge
• i check-up generici.

Sono rimborsabili i farmaci per i quali il S.S.N. prevede il pagamento del ticket.
Il rimborso verrà erogato dietro presentazione dello scontrino fiscale “parlante” intestato all’Assistito.

Materiale sanitario
Il rimborso per l’acquisto di materiale sanitario è previsto solo in presenza di gravi patologie quali ad esempio malati in fase terminale, diabetici insulino-dipendenti, cateterizzati in permanenza, portatori di ano artificiale o comunque affetti da incontinenza, etc. entro i limiti previsti dal Nomenclatore.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• prescrizione medica con indicazione della patologia
• fattura o scontrino fiscale “parlante” intestati all’Assistito.

Latte artificiale per neonati, prodotti per la celiachia e aproteici
Il rimborso è riconosciuto entro i massimali economici previsti dal Nomenclatore.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• scontrino fiscale “parlante” intestato all’Assistito
• limitatamente ai prodotti per la celiachia e aproteici, documentazione medica rilasciata dalla ASL attestante la presenza della patologia.

Il Socio può presentare una richiesta di integrazione riguardanti ricoveri o casi di assoluta eccezionalità in funzione:

• dell’onere rimasto a suo carico
• dell’eventuale onere già sostenuto dalla Mutua per il caso in esame
• delle condizioni economiche e della composizione dell’intero nucleo familiare del Socio.

Al fine di valutarne l’ammissibilità, il Socio deve presentare, secondo le modalità indicate dalla Mutua, specifica richiesta, contenente:

• le motivazioni della richiesta
• l’evidenza degli oneri rimasti a carico
• la situazione familiare complessiva sia in termini economici che di composizione del nucleo.

La Mutua non prevede il rimborso, né in forma diretta né in forma indiretta, dell’IVA e dell’imposta di bollo sulle prestazioni, il cui costo rimane a carico dell’Assistito.

Le Tariffe non comprendono l’IVA e l’imposta di bollo; fanno eccezione gli interventi chirurgici a rimborso omnicomprensivi “a pacchetto”.

Norma in vigore dal 01.01.2021

La Mutua prevede un rimborso massimo erogabile, entro i termini di seguito indicati ed i limiti previsti dal Nomenclatore, a prescindere dalla tipologia di acquisto effettuato (occhiale o lenti a contatto) e per singolo difetto visivo (lontano e vicino/media distanza).

Il rimborso ha valenza dalla data del primo acquisto ed è:

• biennale per gli Assistiti maggiorenni
• annuale per gli Assistiti minorenni
• annuale in caso di gravi patologie quali trapianto di cornea, maculopatie degenerative e cheratocono.

In caso di modifica del visus post-acuzie, conseguente agli eventi di distacco di retina, glaucoma, puker maculare o intervento per cataratta, la Mutua prevede l’erogazione di un rimborso omnicomprensivo, a prescindere dalla tipologia di acquisto effettuato (vicino o lontano, occhiale o lenti a contatto o prismatiche) e dal numero di acquisti effettuati, erogabile entro 12 mesi dall’evento. 

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• prescrizione con l’indicazione del difetto visivo del medico oculista o dell’ottico o dell’optometrista (per queste ultime due figure non è previsto il rimborso per la misurazione della vista)
• fattura intestata all’Assistito con l’indicazione della tipologia dell’acquisto effettuato (occhiale o lenti a contatto) e del difetto visivo (lontano, vicino/media distanza o multifocale)
• in caso di gravi patologie o post acuzie deve inoltre presentare una certificazione dello specialista attestante la patologia con l’indicazione della data di insorgenza dell’evento.

Norma in vigore fino al 31.12.2020

La Mutua prevede un concorso nelle spese sostenute per l’acquisto di occhiali (montature e lenti) e lenti a contatto per correzione di un unico difetto visivo (vicino o lontano), entro i limiti previsti dal tariffario che si intendono raddoppiati in presenza di differenti difetti visivi.

Il concorso decorre dalla data del primo acquisto ed è:

• biennale per i soci titolari
• triennale per i familiari
• annuale:
  • per gli assistiti fino a 18 anni
  • in caso di trapianto di cornea, maculopatie degenerative e cheratocono.

Il biennio o triennio sono determinati dallo stato di “Titolare” o “Familiare” all’atto dell’acquisto, a nulla rilevano variazioni successive di stato.

In caso di intervento per la riduzione di difetti refrattivi per lontano, la Mutua prevede un concorso nelle spese sostenute entro un anno dall’intervento mentre non è previsto alcun rimborso dal secondo al quinto anno successivi all’intervento.In caso di distacco di retina, glaucoma o intervento per cataratta, la Mutua concorre, nei limiti previsti dal tariffario e a seguito di modifica del difetto visivo, al rimborso di massimo 3 acquisti effettuati nell’anno successivo al determinarsi degli eventi.

Per ottenere il rimborso il Socio deve presentare:

• prescrizione del medico oculista o dell’ottico optometrista con l’indicazione del difetto visivo
• fattura con l’indicazione della fornitura effettuata
• in caso di intervento per la riduzione di difetti refrattivi per lontano, distacco di retina, glaucoma o intervento per cataratta dovrà inoltre presentare una certificazione dello specialista attestante la patologia con l’indicazione della data di insorgenza dell’evento e/o dell’intervento chirurgico.

Si ricorda che la misurazione della vista per il cambio degli occhiali può essere effettuata da un ottico o optometrista e non necessariamente da un medico oculista.

Qualora l’Assistito effettui, fuori dalla regione di residenza, una visita specialistica o prestazioni sanitarie legate a gravi patologie in strutture convenzionate con il S.S.N. e comunque senza oneri per la Mutua (fatta eccezione per eventuali ticket), può chiedere il rimborso per le spese di viaggio sostenute per raggiungere la struttura a condizione che questa si trovi in una Regione differente da quella di residenza.

Il rimborso è previsto nel caso in cui la finalità del viaggio sia l’effettuazione della prestazione stessa, diversamente è rimborsato solo il valore del ticket.

L’entità del rimborso è determinata sulla base del Nomenclatore in misura omnicomprensiva; il rimborso è differenziato se effettuato in Italia o all’Estero, esclusi gli Assistiti residenti all’estero e i corrispondenti dall’estero.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• richiesta specifica contenente tutte le informazioni che hanno reso necessario lo spostamento
• idonea documentazione rilasciata dallo specialista o dalla struttura sanitaria attestante la prestazione effettuata (giustificativo sanitario)
• documentazione riferita alle eventuali spese logistiche sostenute.

Il rimborso per la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è previsto nei limiti definiti dal Nomenclatore e sottoposto ad un massimale a vita differenziato in base al genere dell’Assistito.

E’ comprensivo di tutti gli accertamenti clinici e diagnostici strettamente correlati, delle spese mediche, farmaceutiche e ospedaliere e di eventuale inseminazione artificiale. E’ esclusa la crioconservazione per la quale non è previsto alcun rimborso.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• protocollo diagnostico e terapeutico preliminare
• cartella clinica
• fattura intestata all’Assistito con l’indicazione delle prestazioni effettuate.

Il rimborso nelle spese sostenute per l’acquisto di protesi, tutori ortopedici e presidi terapeutici è previsto entro i limiti del Nomenclatore.

Per le protesi, i tutori ortopedici e i presidi terapeutici non presenti nel tariffario, la pertinenza e la misura del rimborso erogabile, sono stabiliti secondo criteri di assimilazione con le prestazioni già previste dal Nomenclatore, ad insindacabile giudizio espresso dalla Consulenza medica della Mutua.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• prescrizione medica da cui risulti la necessità del ricorso alla prestazione. In caso di acquisto di protesi acustica, anche il referto dell’esame audiometrico
• fattura intestata all’Assistito con l’indicazione delle forniture effettuate e, in caso di acquisto di protesi acustica singola, indicazione dell’orecchio protesizzato.

Terapie fisiche e riabilitative
Il rimborso è previsto, nei limiti del Nomenclatore, a seduta giornaliera e prescinde dal tempo impiegato, dal numero e dal tipo di tecniche utilizzate oltre che dal numero delle patologie e dai distretti interessati dal trattamento ed è determinato in base ai livelli di riabilitazione di seguito specificati.

Il rimborso è previsto solo nel caso in cui le prestazioni siano effettuate e fatturate da centri medici specializzati provvisti di autorizzazioni rilasciate dalle autorità competenti o eseguite e fatturate da fisioterapista o massofisioterapista regolarmente iscritto al relativo Ordine Professionale.

Non è previsto il rimborso per le terapie effettuate da personale senza qualifica di fisioterapista o massofisioterapista (chinesiologi, massaggiatori, diplomati ISEF, laureati in scienze motorie, pranoterapeuta, etc.) o in strutture non autorizzate (palestre, centri estetici, etc.) o con finalità estetiche.

Terapie fisiche e riabilitative – Livello 1
Le Terapie fisiche e riabilitative – Livello 1 hanno ad oggetto la riabilitazione finalizzata al recupero di gravi disabilità accertate e definite sulla base di una riconosciuta invalidità clinica (ad esempio: sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica, morbo di Parkinson, etc.).

L’inserimento in questo livello è subordinato alla valutazione e preventiva autorizzazione rilasciata da parte della Mutua, valida per l’anno in corso, in cui è presente il numero massimo di sedute approvate, che comunque non può essere superiore a 104 sedute per anno.

Per ottenere l’autorizzazione, il Socio deve presentare:

• prescrizione del medico specialista della patologia per la quale è richiesta la riabilitazione, con dettagliata relazione sanitaria sull’attuale condizione clinica corredata da indagini radiologiche/strumentali e relativo piano riabilitativo.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• copia dell’autorizzazione rilasciata
• fattura intestata all’Assistito nella quale devono essere indicati il numero e le date delle singole sedute effettuate.

Terapie fisiche e riabilitative – Livello 2
Le Terapie fisiche e riabilitative – Livello 2 hanno ad oggetto la riabilitazione finalizzata al recupero di gravi disabilità conseguenti e immediatamente successive a traumi/eventi che abbiano comportato: un ricovero o una prognosi iniziale di pronto soccorso pubblico superiore ai 20 giorni.
Tale ciclo riabilitativo dovrà essere effettuato nell’arco di 6 mesi dalla data della prima seduta.
E’ previsto fino ad un massimo di 48 sedute per evento.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• lettera di dimissione dal ricovero o cartella clinica o certificato di pronto soccorso pubblico
• prescrizione del medico corredata di diagnosi e relativo piano riabilitativo
• fattura intestata all’Assistito nella quale devono essere indicati il numero e le date delle singole sedute effettuate.

Terapie fisiche e riabilitative – Livello 3
Le Terapie fisiche e riabilitative – Livello 3 hanno ad oggetto la riabilitazione finalizzata al recupero di tutte le disabilità non previste nei precedenti livelli (ad esempio: artrosi, periartriti, tendiniti, sindromi algiche vertebrali, disturbi dovuti ad ernie discali tipo sciatalgia, cruralgia, brachialgia, ecc.).

A chi abbia già avuto accesso al livello riabilitativo Livello 1 è precluso l’accesso a questo livello.

È previsto fino ad un massimo di 12 sedute per anno (dal 1° gennaio al 31 dicembre) a prescindere dal numero delle patologie e dai distretti interessati.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• prescrizione del medico corredata di diagnosi e relativo piano riabilitativo
• fattura intestata all’Assistito nella quale devono essere indicati il numero e le date delle singole sedute effettuate.

Terapie fisiche e riabilitative – Dismorfismi dell’età evolutiva
Per i dismorfismi del rachide dell’età evolutiva, dietro preventiva autorizzazione, saranno rimborsate un numero massimo di 50 sedute per anno.
Per gli altri dismorfismi dell’età evolutiva si applicano le regole stabilite per le terapie fisiche e riabilitative del Livello 3.
Per le patologie cui conseguono gravi disabilità dell’età evolutiva con invalidità totale accertata si applicano le regole stabilite per le terapie fisiche e riabilitative del Livello 1.

Per ottenere l’autorizzazione, il Socio deve presentare:

• prescrizione del medico specialista corredata da indagini radiologiche/strumentali e relativo piano riabilitativo.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• copia dell’autorizzazione rilasciata
• fattura intestata all’Assistito nella quale devono essere indicati il numero e le date delle singole sedute effettuate.

Altre terapie
Il rimborso è previsto, entro i limiti del Nomenclatore, anche per le seguenti prestazioni:

• agopuntura a scopo terapeutico
• corso di preparazione al parto
• drenaggio linfatico manuale (solo in corso di edema post-chirurgico degli arti come esito di interventi oncologici)
• logoterapia
• manipolazioni vertebrali (manu medica)
• ossigeno – ozonoterapia (solo per patologie articolari e reumatiche e nel trattamento delle ernie discali)
• shiatsuterapia
• terapia iperbarica
• terapia occupazionale
• terapia con onde d’urto focali (solo dietro prescrizione dello specialista ortopedico indicante la diagnosi dettagliata comprovata da indagine strumentale)
• trattamento osteopatico e/o chiropratico.

Le prestazioni non incluse nell’elenco sopra riportato non saranno rimborsate.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• prescrizione medica con indicazione della diagnosi in base alla quale viene ritenuto opportuno il ricorso alle terapie stesse
• fattura intestata all’Assistito nella quale devono essere indicati il numero di sedute e le date delle prestazioni effettuate.

Ricoveri ordinari con e senza intervento chirurgico

Per il ricovero effettuato nel territorio nazionale, il rimborso, entro i limiti indicati nel Nomenclatore, è previsto per:

• la retta di degenza (comprensiva di servizi e di pernottamento della persona di compagnia) o la differenza di retta alberghiera in caso di ricovero a carico del SSN (comprensiva di Iva)
• le prestazioni sanitarie in corso di ricovero. I ricoveri senza intervento chirurgico sono rimborsati entro i limiti e con l’applicazione delle franchigie giornaliere indicati nel Nomenclatore.

Per il ricovero effettuato fuori dal territorio nazionale:

• se coperto dal Servizio Sanitario Nazionale del Paese in cui ha avuto luogo, il rimborso è integrale per le spese sostenute limitatamente alla retta di degenza (inclusi i servizi e il pernottamento della persona di compagnia). Per le prestazioni sanitarie in corso di ricovero il rimborso è entro i limiti previsto dal Nomenclatore, analogamente ai ricoveri effettuati nel territorio nazionale
• se non coperto dal Servizio Sanitario Nazionale del Paese in cui ha avuto luogo il rimborso è previsto nei limiti del Nomenclatore. Per l’eventuale assistenza complementare il rimborso è previsto nei limiti del Nomenclatore, analogamente ai ricoveri effettuati nel territorio nazionale.In ogni caso, sia per i ricoveri effettuati nel territorio nazionale sia per quelli effettuati all’estero, il rimborso non può essere superiore al limite massimo di € 150.000 ad evento.

Costituiscono unico evento tutti i ricoveri correlati tra loro da una medesima diagnosi di ingresso o ricoveri finalizzati a terapie oncologiche.

Il rimborso non è previsto per accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori a norma di legge, prestazioni effettuate esclusivamente con finalità di ordine estetico e per terapie o accertamenti clinici e diagnostici che possono essere effettuati anche ambulatorialmente.

Ai fini del rimborso degli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva è sempre necessario inviare una preventiva richiesta di autorizzazione, corredata da una dettagliata relazione dello specialista attestante la patologia e la documentazione clinica, radiografica o fotografica che dimostri la necessità funzionale e terapeutica dell’intervento.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• copia integrale della cartella clinica
• fattura intestata all’Assistito con l’indicazione delle prestazioni erogate.

Interventi con rimborso omnicomprensivo (“a pacchetto”)

Gli interventi “a pacchetto”, chirurgici ed endoscopici, sono rimborsati entro i limiti massimi indicati nel Nomenclatore sia per ricoveri usufruiti in forma diretta che per quelli in forma indiretta.

Concorrono al rimborso: spese mediche chirurgiche e diagnostiche, soggiorno in clinica, iva, utilizzo strumenti operatori, materiali sanitari, farmaci, protesi e mezzi di sintesi (se utilizzati), iva e bolli, accertamenti pre-operatori e visite post-operatorie di controllo.

Il rimborso “a pacchetto” viene applicato solo in presenza delle fatture sia della struttura sanitaria sia dei sanitari; in mancanza della fatturazione da parte della struttura verranno rimborsate esclusivamente le prestazioni sanitarie entro i limiti previsti dal Nomenclatore.

Se il ricovero o la procedura ambulatoriale sono effettuati in struttura convenzionata con la Mutua, ma l’equipe non è convenzionata, l’Assistito deve sostenere personalmente tutti i costi  e presentare la documentazione necessaria per il rimborso del ricovero come previsto per i ricoveri usufruiti in forma indiretta.
Se durante il ricovero emergono complicanze, documentate nella cartella clinica, che modificano in modo sostanziale il quadro clinico, l’intervento non è più considerato “a pacchetto” ma l’intero ricovero è rimborsato secondo le modalità di cui al precedente paragrafo.

Ai fini del rimborso degli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva è sempre necessario inviare una preventiva richiesta di autorizzazione, corredata da una dettagliata relazione dello specialista attestante la patologia e la documentazione clinica, radiografica o fotografica che dimostri la necessità funzionale e terapeutica dell’intervento.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• copia integrale della cartella clinica o registro di sala operatoria/atto operatorio
• fattura intestata all’Assistito con l’indicazione delle prestazioni erogate.

Ricoveri per riabilitazioni

Il rimborso è omnicomprensivo nei limiti del Nomenclatore e in base alla tipologia di riabilitazione.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• copia integrale della cartella clinica o, in mancanza, relazione di dimissione
• fattura intestata all’Assistito con l’indicazione delle prestazioni erogate.

Ricoveri per lungodegenza, per malati in fase terminale

Il rimborso è omnicomprensivo nei limiti del Nomenclatore per ogni giornata di degenza in base alla tipologia di ricovero (lungo degenza o per malati in fase terminale).

Per il riconoscimento del ricovero di lungodegenza. Il Socio deve presentare lettera di ammissione presso la Struttura (indicante giorno di ammissione, diagnosi motivante il ricorso al ricovero e tipo/livello di assistenza fornito).

Per i malati in fase terminale, il rimborso è previsto per la durata massima di tre mesi.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• copia integrale della cartella clinica o, in mancanza, adeguata documentazione sanitaria rilasciata dall’istituto di cura da cui risulti la durata o il perdurare del ricovero
• fattura intestata all’Assistito con l’indicazione delle prestazioni erogate.

Ricoveri presso comunità di recupero

Per i programmi di riabilitazione presso le Comunità di Recupero, di chi è vittima di abuso di sostanze stupefacenti, ludopatie, disturbi alimentari o disagi psichici è previsto il rimborso, una volta nel corso della vita, nei limiti e con le modalità previste dal Nomenclatore.

Per ottenere il rimborso, a dimissione avvenuta, il Socio deve presentare:

• per i ricoveri effettuati in regime di attività libero professionale in strutture pubbliche o in strutture private non convenzionate con il Servizio Sanitario, copia della cartella clinica
• per i ricoveri effettuati in strutture pubbliche o private accreditate convenzionate con il S.S.N., anche se in regime di attività libero professionale, copia della documentazione rilasciata dalla struttura lettera di dimissione, da cui risultino i motivi e la durata del ricovero (la Mutua si riserva di chiedere copia integrale della cartella clinica)
• fattura intestata all’Assistito con l’indicazione delle prestazioni erogate.

Chirurgia ambulatoriale ordinaria

Il rimborso è previsto entro i limiti indicati nel Nomenclatore, e sono esclusi tutti gli interventi effettuati con finalità estetica.

Per ottenere il rimborso il Socio deve presentare:

• cartella clinica ambulatoriale o registro di sala operatoria/atto operatorio o relazione sanitaria da cui risulti: anamnesi, esame obiettivo, sospetto diagnostico e descrizione dell’intervento
• esame istologico (ove previsto)
• fotografie pre e/o post operatorie (ove previsto)
• fattura intestata all’Assistito con l’indicazione delle prestazioni erogate.

Accesso in forma diretta – Autorizzazione

Il ricovero e la procedura di chirurgia ambulatoriale presso una struttura convenzionata prevedono il rilascio di un’autorizzazione preventiva, valida 30 giorni dalla data di emissione del documento.

L’autorizzazione per il ricovero è concessa per il periodo strettamente necessario alla risoluzione della fase acuta della patologia ed è subordinata alla sottoscrizione, all’atto del ricovero, della “Informativa” sia da parte dell’assistito che della Struttura. In assenza di tale documento debitamente firmato l’autorizzazione, pur se già concessa, deve intendersi annullata.

Per ottenere l’autorizzazione è necessario inviare, con le modalità indicate sul sito istituzionale, una richiesta contenente:

• nominativo e codice dell’Assistito, recapito telefonico, data presunta del ricovero o dell’intervento/procedura ambulatoriale, nominativo del sanitario che lo prenderà in carico nonché denominazione della struttura scelta
• certificato medico attestante la necessità del ricovero o della procedura ambulatoriale, con la specifica della diagnosi d’ingresso, del piano terapeutico e dell’eventuale procedura chirurgica con la relativa tecnica di effettuazione e, in caso di ricovero, anche la presumibile durata dello stesso
• eventuali referti degli accertamenti diagnostici pertinenti con la patologia per la quale si richiede il ricovero.

L’Assistito è tenuto a contattare la struttura scelta per verificare che il medico e l’equipe aderiscano alla convenzione ed accertare la sussistenza di eventuali oneri a suo carico. Se il medico o l’equipe non sono convenzionati, e qualora la convenzione non lo preveda, l’Assistito deve sostenere personalmente il costo dell’intervento chirurgico e presentare la documentazione necessaria per il rimborso, come previsto in forma indiretta.

L’autorizzazione non è richiesta per ricovero o procedure ambulatoriali in strutture non convenzionate, fatta eccezione per gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva.

Per gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva, sia presso strutture convenzionate che non, è sempre necessario inviare una richiesta di autorizzazione, corredata da una dettagliata relazione dello specialista attestante la patologia e la documentazione clinica, radiografica o fotografica che dimostri la necessità funzionale e terapeutica dell’intervento.

In caso di accoglimento l’Assistito ha diritto al rimborso in forma indiretta.

La Mutua si riserva di effettuare, per mezzo di propri sanitari, visite di controllo pre-ricovero, post-ricovero e in corso di ricovero.

Il rimborso previsto per i ticket sanitari e per le eventuali quote regionali è integrale.

Per le visite specialistiche, i consulti e le visite omeopatiche è previsto il rimborso della spesa sostenuta con una franchigia del 15% e fino alla concorrenza del massimale economico annuo di € 800,00 per assistito.

Il rimborso non è previsto per le visite medico-generiche, odontoiatriche, medico-legali, medico-sportive, di medicina del lavoro, chiropratiche e osteopatiche e gnatologiche se effettuate da specialista diverso dal maxillo facciale.

Per ottenere il rimborso, il Socio deve presentare:

• fattura intestata all’Assistito rilasciata dallo specialista, da cui risulti chiaramente la specializzazione, con indicazione del tipo di visita effettuata (visita ortopedica, oculistica, ecc.).